USC………………………… 		Rościszewo, dnia ……….……………………

……………………………………………………………
(imię i nazwisko)
……………………………………………………………
(adres)
……………………………………………………………
(seria i nr dokumentu tożsamości)
……………………………………………………………
(organ wydający i data wydania)
……………………………………………………………
(numer PESEL)
……………………………………………………………
(telefon kontaktowy)

P E Ł N O M O C N I C T W O

Upoważniam Panią/Pana* …………………………….……………………………………….………………………….....
zamieszkałą/ego. …………………………………………………………………….………………..……………

legitymującą/ego się dowodem osobistym nr ………………..………..………………..………

wydanym przez: ………………………………………………...…….………...……………....

dnia ………………………………… do reprezentowania mnie przed Kierownikiem  Urzędu 

Stanu  Cywilnego  w  Rościszewie w  sprawie  wydania  zaświadczenia o zamieszczonych lub niezamieszczonych danych dotyczących wskazanej osoby,  wydanego w oparciu o teść aktu ………………………………………………….………………………………………..…

numer............................................................................................................................................

na nazwisko/a ………………..…………………..……………………….………………….…

……………………………………………………
(czytelny podpis)
* właściwe podkreślić