Nr sprawy: ..............................................		Rościszewo , dnia ……….……………………

Data wpływu: …………………………..

…………………………………………………………………………………………..………
(imię i nazwisko)
………………………………………………………………………………...………………...
(adres)
……………………………………………………………………………………………..……
(seria i nr dokumentu tożsamości)
…………………………………………………………………………………..………………
(organ wydający i data wydania)
……………………………………………………………………………………..……………
(numer PESEL)
…………………………………………………………………………..………………………
(telefon kontaktowy)

P E Ł N O M O C N I C T W O

Upoważniam Panią/Pana* …………………………….………………………………………..

zamieszkałą/ego …………………………………………………………………….………….

legitymującą/ego się dowodem osobistym nr ………………..………..………………..………

wydanym przez: ………………………………………………...…….………...……………....

dnia ………………………………… do reprezentowania mnie przed Kierownikiem Urzędu 

Stanu  Cywilnego  w  Gryfinie  w  sprawie  wydania  odpisu  skróconego* / zupełnego* /na

druku międzynarodowym* aktu ………………………………………………………………...

numer ...........................................................................................................................................
 
na nazwisko/a ………………..…………………..……………………….………………….…

……………………………………………………
(czytelny podpis)
* właściwe podkreślić