Rościszewo, dnia ……….……………………

1.…………………………………………………		2.………………………………………………
(imię i nazwisko)						(imię i nazwisko)
…………………………………………………		…………………………………………………
(adres)							(adres)
…………………………………………………		…………………………………………………
(seria i nr dokumentu tożsamości)				(seria i nr dokumentu tożsamości)
…………………………………………………		…………………………………………………
(organ wydający i data wydania)				(organ wydający i data wydania)
…………………………………………………		…………………………………………………
(numer PESEL)						(numer PESEL)
…………………………………………………		…………………………………………………
(telefon kontaktowy)						(telefon kontaktowy)

P E Ł N O M O C N I C T W O

Upoważniam/y Panią/Pana* …………………………….……………………………………….………………………….....
zamieszkałą/ego …………………………………………………………………….………………..……………

do reprezentowania mnie/nas przed Kierownikiem Urzędu Stanu Cywilnego w Rościszewie               w sprawach związanych z:
1)	odtwarzaniem treści aktu stanu cywilnego urodzenia*, małżeństwa*, zgonu* na nazwisko/-ska

a) ............................................................................. Nr............................................................,

b) ............................................................................. Nr............................................................,

oraz do odbioru dokumentów, w tym odpisów sporządzonych aktów stanu cywilnego.

Jednocześnie wskazuję/emy stopień pokrewieństwa między mną/nami 

a pełnomocnikiem** 1.……………………………,  2.……………………………………….

Oświadczam/y, że dotychczas nie dokonywano wpisu w/w aktu w żadnym urzędzie stanu cywilnego na terenie Polski. 

Czytelny podpis:
1.	  ............................................
					              
*   właściwe podkreślić 						2.     …........................................
** wpisać stopień pokrewieństwa, 
w przypadku gdy nie zachodzi stopień pokrewieństwa wpisać „osoba obca”.

Dane kontaktowe: USC Rościszewo, 09-204 Rościszewo, ul. Armii Krajowej 1, tel. 24 276 40 76 w.33, e-mail: uscrosciszewo@interia.pl