Nr sprawy ……………….………….

PEŁNOMOCNICTWO

Ja niżej podpisana/-y
(imię) ……………………………………….. (nazwisko) ………………………………….
zamieszkała/-y ……………………………………………………………………………….
legitymująca/-y się dokumentem tożsamości Seria …………, Nr ...…..……………………
wydanym dnia ……………………………, przez ………………………………………….
matka/ojciec* dziecka urodzonego w dniu ……………………………………………..….

upoważniam Panią/Pana

(imię) ……………………………………….. (nazwisko) ………………………………….
zamieszkała/-y ……………………………………………………………………………….
legitymująca/-y się dokumentem tożsamości seria …..……, Nr ...…………………………
wydanym dnia ……………………………, przez ………………………………………….
do zgłoszenia urodzenia mojego dziecka w Urzędzie Stanu Cywilnego w Gryfinie.
Nadaję dziecku imię/imiona: ………………………………………………………………..
Imię ojca dziecka brzmi: …………………………………………………………………….
Jednocześnie określam stopień pokrewieństwa ** pomiędzy mną a pełnomocnikiem:
………………………………………….…..

.………………………………………
(czytelny podpis matki lub ojca)

* niepotrzebne skreślić
** -zwolnione z opłaty skarbowej jest pełnomocnictwo udzielone: wstępnym(rodzice, dziadkowie), zstępnym (dzieci , wnuki), rodzeństwu i małżonkowi.