USC ……………………                                    Rościszewo, dnia …………………………..                                                                                        
								
.................................................................... 		  

....................................................................
imię i nazwisko kobiety imię i nazwisko mężczyzny

.................................................................... 		

....................................................................
adres zamieszkania adres zamieszkania

....................................................................
Telefon kontaktowy

Kierownik
Urzędu Stanu Cywilnego
w Rościszewie

Proszę o przyjęcie oświadczenia o zwarciu związku małżeńskiego poza Urzędem Stanu Cywilnego w ……………………………………………………..………... ………………………………………………………………………………….…….…….…...
………………………………………………………………………………….….……………
                                                    (dokładne wskazanie miejsca zawarcia małżeństwa, adres)

……………………………………………………………………………………….……….…
w dniu……………………………………….…………. o godz……………….……….…….
Oświadczam, że wskazane miejsce zapewnia zachowanie uroczystej formy dla zawarcia małżeństwa oraz bezpieczeństwo osób obecnych przy składaniu oświadczeń o wstąpieniu w związek małżeński.

……………………………………
              Czytelny podpis 
Zgoda Kierownika:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Dane kontaktowe: USC Rościszewo, 09-204 Rościszewo, ul. Armii Krajowej 1, tel. 24 276 40 76 w.33, e-mail: uscrosciszewo@interia.pl