USC…………………………………………                                                                                                                                                                                            

…………………………………………………………………..
/nazwisko i imię wnioskodawcy/

…………………………………………………………………..                
/adres, telefon/   
                     
…………………………………………………………………..			

…………………………………………………………………..			
/nazwisko i imię wnioskodawcy /pełnomocnika/

…………………………………………………………………..                
 /adres, telefon/   
                     
…………………………………………………………………..
Kierownik 
Urzędu Stanu Cywilnego 
w Rościszewie

WNIOSEK
o odtworzenie treści aktu urodzenia

Proszę o odtworzenie treści aktu urodzenia, który był sporządzony w ....................................... 

kraj ......................................................................... w roku ......................................................... 
i zawierał następujące dane:

I. Dane dotyczące dziecka:
1. Nazwisko i imię (imiona).........................................................................................................
2. Płeć......................................................3. Data urodzenia.........................................................
4. Miejsce urodzenia.....................................................................................................................

II. Dane dotyczące rodziców:
                                                              OJCIEC                               MATKA
Nazwisko i imię		.........................................	..........................................
Nazwisko rodowe 		.........................................	..........................................
Data urodzenia		.........................................	..........................................
Miejsce urodzenia		.........................................	..........................................

Prawdziwość powyższych danych mogą potwierdzić świadkowie:
1. ...........................................................zam. w ...............................................................
2. ...........................................................zam. w ...............................................................

Załączniki stwierdzające zgodność z treścią aktu urodzenia:
1. .........................................................................................................
2. .........................................................................................................
        
Jednocześnie oświadczam, że wyżej wymieniony dokument nie został dotychczas wpisany w księgach żadnego Urzędu Stanu Cywilnego na terenie Polski.

............................................................
podpis wnioskodawcy/ pełnomocnika
___________________________________________________________________________

Dane kontaktowe: USC Rościszewo, 09-204 Rościszewo, ul. Armii Krajowej 1, tel. 24 276 40 76 w.33, e-mail: uscrosciszewo@interia.pl