USC …………………………….
                                                                                                                                                                                
…………………………………………………………………..
/nazwisko i imię wnioskodawcy/

…………………………………………………………………..                
/adres, telefon/   
                     
…………………………………………………………………..			

…………………………………………………………………..			
/nazwisko i imię wnioskodawcy /pełnomocnika/

…………………………………………………………………..                
 /adres, telefon/   
                     
…………………………………………………………………..
Kierownik 
Urzędu Stanu Cywilnego 
w Rościszewie

WNIOSEK
o odtworzenie treści aktu zgonu

Proszę o odtworzenie treści aktu zgonu, który był sporządzony w ............................................. kraj ........................................................................... w roku ....................................................... 
i zawierał następujące dane:

I. Dane dotyczące osoby zmarłej:
1. Nazwisko i imię  ......................................................................................................................
2. Nazwisko rodowe ............................................... 3. Stan cywilny .......................................... 4. Data i miejsce urodzenia ..........................................................................................................
5. Miejsce ostatniego zamieszkania.............................................................................................. 

II. Data i miejsce zgonu:.............................................................................................................

III. Dane współmałżonka osoby zmarłej:
1. Nazwisko i imię........................................................................................................................
2. Nazwisko rodowe ....................................................................................................................

III. Dane dotyczące rodziców osoby zmarłej:
OJCIEC                            MATKA
1. Imię				........................................       .....................................
2. Nazwisko rodowe		........................................       .....................................

Załączniki stwierdzające zgodność z treścią aktu małżeństwa:
1. ....................................................................................................................
2. ....................................................................................................................

Jednocześnie oświadczam, że wyżej wymieniony dokument nie został dotychczas wpisany w księgach żadnego Urzędu Stanu Cywilnego na terenie Polski.

............................................................
podpis wnioskodawcy/ pełnomocnika
_____________________________________________________________________________________
Dane kontaktowe: USC Rościszewo, 09-204 Rościszewo, ul. Armii Krajowej 1, tel. 24 276 40 76 w.33, e-mail: uscrosciszewo@interia.pl