Rościszewo, dnia ………………………

(imię i nazwisko ojca)	

(imię i nazwisko matki)	

( adres do korespondencji) 	

( adres do korespondencji)	

(seria i numer osobistego)	

(seria i numer osobistego)	

(tel. kontaktowy)	

(tel. kontaktowy)	

Do
Urzędu Stanu Cywilnego
w Rościszewie

Wniosek o zmianę imienia lub imion dziecka

Zwracamy  się z prośbą o zmianę imienia (imion) dziecka 
które obecnie nosi syn/córka……………………………………………….…………….…..….
na imię (imiona) …………. …………………………………………………………....……….

Uzasadnienie podania
/
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Data i miejsce ślubu  wnioskodawców:………………………….………………………..….…
Data i miejsce urodzenia małoletniego dziecka: ……………………………………………......
Nr PESEL małoletniego dziecka, jeżeli został nadany: ……………………….………….….…
Adres zamieszkania małoletniego dziecka: ……………………………………...……..….…...
……………………………………………………………..………………………….…………

……………………………….………………...…
(Podpisy rodziców)

OŚWIADCZENIE

wnioskodawców  lub przedstawiciela ustawowego

Oświadczam, że w niniejszej sprawie nie złożyłem(am) wcześniej wniosku do innego kierownika urzędu stanu cywilnego o zmianę imienia (imion) mojego dziecka , a także w tej sprawie nie została wcześniej wydana decyzja odmowna.

						....................................................................
							( podpisy rodziców)

Dane kontaktowe: USC Rościszewo, 09-204 Rościszewo, ul. Armii Krajowej 1, tel. 24 276 40 76 w.33, e-mail: uscrosciszewo@interia.pl