Title: Załącznik nr 2
Author: Ewa Sznajder
Last saved by: OEM
Company: UMIG w Gryfinie

…………………………………………………………………..
/nazwisko i imię wnioskodawcy/

…………………………………………………………………..                
/adres, telefon/   
                     
…………………………………………………………………..			

…………………………………………………………………..			
/nazwisko i imię wnioskodawcy /pełnomocnika/

…………………………………………………………………..                
 /adres, telefon/   
                     
…………………………………………………………………..
Kierownik 
Urzędu Stanu Cywilnego 
w Rościszewie

WNIOSEK
o odtworzenie treści aktu małżeństwa

Proszę o odtworzenie treści aktu małżeństwa, który był sporządzony w USC /Urzędzie Parafialnym  w ...............................................................kraj .................................................... w roku...............................i zawierał następujące dane:

I. Dane dotyczące osób zawierających małżeństwo:

        MĘŻCZYZNY			KOBIETY
Nazwisko i imię (imiona)	............................................	......................................................
Nazwisko rodowe		............................................	......................................................
Stan cywilny			............................................	......................................................
Data urodzenia		............................................	......................................................
Miejsce urodzenia		............................................	......................................................
Miejsce zamieszkania		............................................	......................................................

II. Data i miejsce zawarcia małżeństwa: ................................................................................
 
III. Dane dotyczące rodziców:

OJCIEC		      MĘŻCZYZNY			KOBIETY
Nazwisko i imię 	.......................................................	.....................................................
Nazwisko rodowe	.......................................................	.....................................................

MATKA		      MĘŻCZYZNY			KOBIETY
Nazwisko i imię	.......................................................	.....................................................
Nazwisko rodowe	.......................................................	.....................................................

IV. Nazwiska noszone po zawarciu małżeństwa:
   Męża ............................................. 
   Żony ................................................
   Dzieci ..............................................

Prawdziwość powyższych danych mogą potwierdzić świadkowie:

1. ...........................................................zam. w ...............................................................

2. ...........................................................zam. w ...............................................................

Załączniki stwierdzające zgodność z treścią aktu małżeństwa:

1. ....................................................................................................................

2. ....................................................................................................................

Jednocześnie oświadczam, że wyżej wymieniony dokument nie został dotychczas wpisany w księgach żadnego Urzędu Stanu Cywilnego na terenie Polski.

............................................................
podpis wnioskodawcy/ pełnomocnika

Dane kontaktowe: USC Rościszewo, 09-204 Rościszewo, ul. Armii Krajowej 1, tel. 24 276 40 76 w.33, e-mail: uscrosciszewo@interia.pl